Вы здесь: ГлавнаяПациентуПрограмма управления заболеваниями

Программа управления заболеваниями

Программа управления заболеваниями
Программа управления заболеваниями [Скачать файл.pdf]

Мы должны серьёзно взяться за профилактику и повысить качество первичной медико-санитарной помощи. При грамотно организованной профилактической работе болезни можно предотвращать на ранней стадии. Поэтому в Казахстане необходимо внедрить комплекс национальных программ наблюдения за состоянием здоровья целевых групп населения».

(Послание Президента Республики Казахстан – Лидера Нации Н.А. Назарбаева народу Казахстан «Стратегия «Казахстан 2050» - новый политический курс состоявшегося государства»)


В целях формирования солидарной ответственности за здоровье с вовлечением самого человека и управления хроническими неинфекционными заболеваниями, направленными на снижение заболеваемости, осложнений и смертности населения в рамках Государственной программы развития здравоохранения «Денсаулық» на 2016-2019 гг. МЗ РК проводится работа по усилению ПМСП с внедрением программ управления заболеваниями (ПУЗ), основанных на доказательной медицине.

Внедрение ПУЗ продиктовано необходимостью серьезных преобразований в вопросах профилактики и борьбы с хроническими неинфекционными заболеваниями, в повышении солидарной ответственности пациентов за свое здоровье, улучшения взаимодействия медицинского персонала и использования всех имеющихся ресурсов, направленных на предотвращение возможных осложнений или утяжеления состояний.

ПУЗ – это Программа, направленная на снижение затрат здравоохранения и улучшения качества жизни лиц с хроническими заболеваниями путем предотвращения или минимизации последствий заболевания с помощью интегрированной помощи.

Вместе с тем, ПУЗ – это система скоординированных медицинских вмешательств и коммуникаций для определенных групп пациентов с состояниями, где можно прилагать усилия по самопомощи/самоменеджменту. Такая программа дает возможность отдельным лицам вместе с другими поставщиками медицинских услуг управлять своим заболеванием и предотвращать осложнения.

Международный опыт и различные подходы во внедрении ПУЗ были обсуждены на уровне МЗ РК с международными консультантами. Было решено разработать и внедрить программу управления заболеваниями, основанную на научно-доказательной медицине, повысить осведомленность населения по вопросам здоровья и солидарную ответственность за здоровье граждан между государством, работниками и самими гражданами для решения подходов социальной модернизации и дальнейшего укрепления реформ здравоохранения.

В студенческой поликлинике внедряется работа 5 программ управления хроническими неинфекционными заболеваниями:
  • Сахарный диабет (СД)
  • Артериальная гипертензия (АГ)
  • Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения, службам здравоохранения необходимо стать более ориентированными на человека, чтобы способствовать улучшению здоровья людей в эпоху широкой распространенности хронических заболеваний.

Управление заболеваниями (самоменеджмент) – это способность человека с хроническими заболеваниями управлять симптомами, лечением физическими и социальными последствиями, а также изменениями в образе жизни для снижения числа обострений, осложнений, потребности в стационарной и скорой медицинской помощи.

В ПУЗ принимает участие команда медицинских работников или так называемая мультидисциплинарная команда – врачи, медсестры, специалисты здорового образа жизни, психологи, социальные работники и другие, и конечно же человек с хроническим заболеванием, а также круг поддержки определяемый самим человеком , ими могут быть члены семьи, друзья, коллеги, соседи, пациенты с такими же заболеваниями и другие).

КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ (КНП) ПРИ ХСН

Образец клинического протокола: Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Отчет исходных данных по индикаторам Хронической Сердечной Недостаточности (ХСН)

Поддержка самоменеджмента Руководство для тренеров

КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ (КНП) С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Образец клинического протокола: Сахарный диабет 2-го типа

Отчет исходных данных по индикаторам для Сахарного Диабета, 2 тип

Соглашение об участии в Программе управления хроническими неинфекционными заболеваниями

Шаблон краткого плана действий

КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА (КНП) ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Отчет Исходных Данных по Индикаторам Первичной Артериальной Гипертензии

Клинический протокол АГ

Cистема скоординированных и интегрированных медицинских вмешательств

ПУЗ – это система скоординированных и интегрированных медицинских вмешательств и коммуникаций для определенных групп пациентов с хроническими заболеваниями, где важным компонентом является улучшение самоменеджмента/самопомощи.

Реализация ПУЗ основана на профилактическом, мультидисциплинарном и системном подходе к оказанию медицинской помощи.

Ведение хронических болезней направлено на:
  • улучшение здоровья пациентов;
  • применение самоменеджмента/самопомощи,
  • увеличение использования эффективных лекарственных препаратов;
  • снижение числа обострений и осложнений;
  • снижение потребности в стационарной и скорой помощи, посредством максимального соблюдения пациентами назначенного курса лечения и изменения поведения, направленного на укрепление здоровья.

Программы внедрения ПУЗ позволят снизить:
  • избыточное использование ресурсов здравоохранения с помощью поддерживающего подхода, приемлемого для больных;
  • нагрузку на врачей, задействовав персонал, ведущий консультации по телефону или через Интернет, как замену традиционному приему больных в кабинете врача.

Основными компонентами ПУЗ являются:

1) создание пациент-ориентированной модели обслуживания;

2) предоставление медицинской помощи, основанной на клиническом руководстве, разработанном на основе научно-доказательной медицине;

3) наличие мультидисциплинарной команды специалистов (врачи разных специальностей и медицинские сестра, специалисты Центров здорового образа жизни, психологи);

4) ведение непрерывной оценки состояния здоровья пациента (дневниковые записи, заполнение чек-листов и т.д.);

5) обучение пациента самоменеджменту/самопомощи (может включать первичную профилактику, программы по изменению образа жизни и питания);

6) введение практики разработки индивидуальных планов лечения пациентов; регулярное получение обратной связи от пациента, включающие беседы с пациентом и коррекции плана ведения больного.

В качестве хронических неинфекционных заболеваний будут рассмотрены «Хроническая сердечная недостаточность» и «Артериальная гипертензия», «Сахарный диабет».

Между медицинской организацией и пациентом, участвующий в ПУЗ, заключается Соглашение на участие в ПУЗ, согласно приложения к Руководству.

Для пациентов, участвующих в ПУЗ определены критерии по каждой нозологии.
  • Артериальная гипертензия
  • Хроническая сердечная недостаточность
  • Сахарный диабет

2. Основные компоненты реализации ПУЗ

Ведение хронических заболеваний осуществляется на основе комплексной межсекторальной модели оказания медицинской помощи, при которой необходимо обеспечить координацию и тесное взаимодействие между специалистами различных уровней (ПМСП, скорая неотложная медицинская помощь, стационар), реабилитационной службой и кабинетами/центрами пропагандой здорового образа жизни, и различными специальностями.

Соблюдение преемственности и непрерывности ведения пациентов с хроническими заболеваниями между службами и уровнями оказания медицинской помощи для улучшения обслуживания в плане доступности, качества, удовлетворенности осуществляется путем:

1) утверждения порядка оказания медицинской помощи, которые также включают правила и алгоритмы взаимодействия врачей различных служб;

2) разработка совместного алгоритма ведения пациентов на стационарном уровне с хроническими заболеваниями, участвующими в реализации ПУЗ на основе клинических руководств;

3) унифицировать вопросы предоставления рекомендаций для профилактических мероприятий и самопомощи пациенту, как на стационарном, так и амбулаторном уровнях.

2.2. Мультидисциплинарная команда

Основным важным аспектом в реализации ПУЗ на уровне первичной медико-санитарной помощи является наличие мультидисциплинарной команды специалистов с четко определенным рядом навыков и межпрофессиональным взаимодействием. Эти специалисты должны тесно сотрудничать между всеми членами группы и другими специалистами ПМСП.

Состав мультидисциплинарной команды различается в зависимости от нозологии, которую будут курировать специалисты.

Мультидисциплинарная команда может быть представлена следующими специалистами:

1) Врач терапевт, врач общей практики;

2) Врач-кардиолог;

3) Врач-реабилитог;

4) Врач-офтальмолог;

5) Врач-эндокринолог;

6) Врач-диетолог или обученный средний медицинский персонал по вопросам питания;

7) Специалист здорового образа жизни;

8) Медицинская сестра по консультированию и обучению пациентов;

9) Медицинский персонал для телефонных консультаций пациентов;

    1. социальный работник, психолог и другие.

Обучение и поддержка самоменеджмента/самопомощи

Поддержка самопомощи – ключевая особенность ПУЗ, в которой подчеркивается ведущая роль информированного активного пациента в продуктивном взаимодействии между врачом и пациентом.

Цель самоменеджмента – минимизация воздействия хронического заболевания на состояние здоровья и жизнедеятельность путем обучения и вовлечение самого пациента.

Поддержка самопомощи расширит роль медицинских работников от традиционного предоставления информации и обучения пациентов до оказания им помощи в обретении уверенности в себе и выборе действий, ведущих к более эффективной самопомощи и улучшению результатов лечения.

Необходимым условием эффективной реализации самоменеджмента является взаимодействие между пациентом и медицинским работником и системой здравоохранения, предусматривающее:
  • обучение пациентов в оказании самопомощи и расширение его полномочий и возможностей;
  • поддержку повышения активности пациента и принятия им решения;
  • использование совместного подхода с применением широкого круга методов, ориентированных на пациента для изменения поведения;
  • использование научно-обоснованных стандартизированных программ по самопомощи.

Важным средством поддержки самопомощи со стороны врачебного персонала является совместное планирование медицинской помощи. Совместно разработанный план медицинской помощи предусматривает:

  • сосредоточение не только на чисто медицинском ведении заболевания, но и обеспечение ролевого управления,
  • согласование изменений в поведении, диктуемых заболеванием, и преодолением эмоционального воздействия заболевания.

Действия по самопомощи проводятся между запланированными обращениями к медицинским работникам, которые включают устранение симптомов, лечение заболевания, преодоление физических и психологических последствий, неизбежных при хронических заболеваниях, и изменение образа жизни. Ведение заболевания в домашних условиях осуществляется совместно и под руководством лечащего врача и других медицинских работников.

Обучать пациентов возможно индивидуально и в группах:
  • индивидуальные обучения возможны посредством раздачи письменных инструкций или материалов, с которыми пациенты работают дома до индивидуальных собеседований с медицинским персоналом;
  • группы могут состоять из 6-12 человек, при обучении использоваются письменные или наглядные материалы.

Телекоммуникации
Основным средством коммуникации между медицинским персоналом (врачом и медицинской сестрой) является мобильная связь и/или связь по городскому телефону, обеспечивающая постоянную доступность пациента к медицинским работникам.

Основной целью телефонной коммуникации является получение консультирования по вопросам коррекции лечения или мониторинга необходимых показателей для дневника самонаблюдения, чек-листа и т.д.

Развитие и активная поддержка мобильной коммуникации позволит:
  • предоставить качественное обслуживание большему числу пациентов;
  • снизить число осложнений или ухудшения состояний пациентов с хроническими заболеваниями;
  • получать пациентам медицинские услуги, не посещая медицинское учреждение. Соглашение об участии в Программе управления хроническими неинфекционными заболеваниями

№ ____ «___» ________________20___г.

Гражданин (гражданка) (или его законный представитель) ________, проживающий (ая) (Ф.И.О., дата рождение, удостоверение личности)

по адресу: _________, именуемый (ая) в дальнейшем «Пациент» с одной стороны и «______», лицензия на право (наименование организации здравоохранения)

осуществления медицинской деятельностью _______, (серия, дата выдачи, кем выдано) в лице ________________________, действующий (ая) на основании Устава (должность, Ф.И.О.)

(Положения), с другой стороны, именуемое в дальнейшем «Организация здравоохранения» заключили настоящее Соглашение об участии в Программе управления хроническими неинфекционными заболеваниями (далее – Соглашение) о нижеследующем:

1. Предмет Соглашения

1.1. Организация здравоохранения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП) обеспечивает пациента:
  • бесплатными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на амбулаторном уровне;
  • консультированием на постоянной основе;
  • внеочередным обслуживанием, в том числе с использованием телекоммуникаций;
  • обучением принципам оказания самопомощи;
  • информационными материалами по самообразованию и здоровому образу жизни;
  • дополнительными видами поощрения, по усмотрению администрации организации здравоохранения.

1.2. Пациент принимает все меры для укрепления и сохранения своего здоровья, а также выполнения рекомендаций специалиста Организации здравоохранения в связи с участием ПУЗ.

2. Права и обязанности Сторон

2.1. Организация здравоохранения вправе:

2.1.1. Определять длительность лечения, объем лекарственных средств и изделий медицинского назначения в соответствии с клиническими руководствами и с состоянием здоровья Пациента;

2.1.2. В случае несоблюдения Пациентом требований пункта 2.4. организация в праве отказать в выписке рецептов на бесплатные лекарственные средства и изделия медицинского назначения.

2.2. Организация здравоохранения обязуется:

2.2.1. Обеспечивать Пациента бесплатными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в соответствии с Перечнем лекарственных средств и изделий медицинского назначения для бесплатного обеспечения населения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на амбулаторном уровне с определенными заболеваниями (состояниями) и специализированными лечебными продуктами;

2.2.2. Обеспечивать права Пациента на получение бесплатных лекарственных средств и изделий медицинского назначения на амбулаторном уровне, а также достойное обращение в процессе участия в ПУЗ, уважительное отношение к культурным и личностным ценностям пациента.

2.2.3. Информировать Пациента о правилах и порядке приема лекарственных препаратов.

2.2.4. Информировать Пациента о возможных побочных явлениях лекарственных средств, которые могут появиться в ходе лечения.

2.2.5. Информировать и обучать Пациента навыкам ведения здорового образа жизни, профилактике заболеваний, использованию изделий медицинского назначения.

2.2.6. Поставить пациента на диспансерный учет, вести динамическое наблюдение за ним и обучать пациента в профильных школах здоровья и кабинетах здорового образа жизни навыкам ведения здорового образа жизни и профилактике заболеваний.

2.2.7. Обеспечивать пациента информационно-образовательным материалам по профилактике заболеваний (в зависимости от заболевания пациента) и факторам риска.

2.2.8. Осуществлять выписку пациенту рецептов на бесплатные лекарственные средства и изделия медицинского назначения в сроки, определенные организацией здравоохранения.

2.2.9. Выдавать пациенту рецепты на бесплатные лекарственные средства и изделия медицинского назначения заблаговременно, за несколько дней до окончания лекарственных средств, выданных в предыдущий раз

2.3. Пациент вправе:

2.3.1. На достойное обращение в процессе участия пациента в ПУЗ, уважительное отношение к своим культурным и личностным ценностям.

2.3.2. Получать лекарственные средства и изделия медицинского назначения на амбулаторном уровне лечения бесплатно в рамках Перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения для бесплатного обеспечения населения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на амбулаторном уровне с определенными заболеваниями (состояниями) и специализированными лечебными продуктами по бесплатным рецептам.

2.3.3. Получать в доступной для него форме имеющуюся информацию о бесплатных лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения, в том числе о побочных явлениях лекарственных средств.

2.3.4. Получать информационно-образовательный материал по профилактике заболеваний (в зависимости от заболевания пациента) и факторам риска.

2.4. Пациент обязуется:

2.4.1. Неукоснительно выполнять все необходимые требования и предписания специалистов по приему лекарственных средств, в том числе режиму и времени приема (например: пациент с артериальной гипертензией должен принимать лекарственные средства даже при нормальном артериальном давлении), соблюдение иных требований и предписаний, обеспечивающих эффективность лечения.

2.4.2. Сотрудничать с медицинскими работниками, проявлять уважение при общении с ними.

2.4.3 Встать на диспансерный учет и соблюдать все требования диспансеризации, в том числе сроки посещения врача, прохождение назначенного врачом объема исследований и т.д.

2.4.4. Принимать меры к сохранению и укреплению своего здоровья, включая своевременное и полное прохождение профилактических осмотров (скрининговых исследований), отказ от вредных привычек, являющихся факторами риска возникновения заболеваний или обострения хронических заболеваний, приводящих к тяжелым последствиям (осложнениям) (избыточная масса тела, употребление табака, наркотиков, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность), соблюдение рекомендуемой врачом диеты, физической нагрузки, режима дня и отдыха.

2.4.5. Проходить обучение по профилактике заболеваний в профильных школах здоровья, кабинетах здорового образа жизни (в зависимости от заболевания).

2.4.6. Предоставить врачу подробные сведения о непереносимости каких-либо лекарственных средств, о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам, табакокурении и иные сведения.

2.4.7. Хранение лекарственных средств в домашних условиях осуществлять в соответствии с инструкцией по применению.

2.4.8. Не допускать приема лекарственных средств с истекшим сроком годности.

  1. Заключительные положения

3.1. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами в связи с исполнением обязательств по настоящему Соглашению, решаются путем проведения переговоров, с учетом взаимных интересов.

3.2. В случае невозможности достижения согласия путем переговоров, все споры и разногласия по настоящему Соглашению разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Республики Казахстан.

3.3. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента подписания сторонами и является обязательным для исполнения обеими сторонами.

3.4. Настоящее Соглашение составлено в двух экземплярах, которые хранятся в Организации здравоохранения и у пациента.

Плагины Joomla